Epilepsy Center, Cleveland Clinic, Cleveland, USA2
Neuroimaging of Epilepsy Laboratory, McConnell Brain Imaging Centre and Montreal Neurological Institute and Hospital, McGill University, Montreal, Canada3
Multimodal Imaging and Connectome Analysis lab, McConnell Brain Imaging Centre and Montreal Neurological Institute, McGill University, Montreal, Canada4
Departments of Neurology, Neuroscience, and Neurosurgery, Yale University, New Haven, USA5
Department of Neurology, University of Campinas – UNICAMP, Campinas, SP, Brazil6
Magnetic resonance imaging (MRI) plays a central role in the management and evaluation of patients with epilepsy. It is important that structural MRI scans are optimally acquired and carefully reviewed by trained experts within the context of all available clinical data. The aim of this review is to discuss the essentials of MRI that will be useful to health care providers specialized in epilepsy, as outlined by the competencies and learning objectives of the recently developed ILAE curriculum. This review contains information on basic MRI principles, sequences, field strengths and safety, when to perform and repeat an MRI, epilepsy MRI protocol (HARNESS-MRI) and the basic reading guidelines, and common epileptic pathologies. More advanced topics such as MRI-negative epilepsy, functional MRI and diffusion-weighted imaging are also briefly discussed. Although the available resources can differ markedly across different centers, it is the hope that this review can provide general guidance in the everyday practice of using MRI for patients with epilepsy.
ในการประชุมของ American Academy of Sciences ปี 2549 นายแพทย์ James Filkins กล่าวว่าบรูซลีป่วยเป็นโรคลมชักและเสียชีวิต จากภาวะ SUDEP (Sudden unexplained death in epilepsy) หรือ “การเสียชีวิตอย่างเฉียบพลันใน ผ.ป.โรคลมชัก” หมายถึงการเสียชีวิตอย่างเฉียบพลันของคนที่มีสุขภาพดีซึ่งเป็นโรคลมชักที่ไม่สามารถหาสาเหตุของการเสียชีวิตอย่างอื่นฯได้
จากการศึกษาโดยนักวิจัยในประเทศสวีเดนพบว่าภาวะนอนไม่หลับอย่างเฉียบพลันจะผลเพิ่มสาร (biomarker) ที่ก่อให้เกิดโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ ภาวะนอนไม่หลับส่งผลให้ มีการสะสมของสาร Tau protein มากขึ้นซึ่งเป็นสารที่ตรวจพบในสมองของผู้ป่วยที่เป็นโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ จากการศึกษานี้ทำให้เชื่อว่าภาวะนอนไม่หลับถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอันหนึ่งที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วยว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์หรือไม่ เป็นเพราะว่าภาวะนอนไม่หลับมีผลทำให้เซลล์ประสาทต้องทำงานมากขึ้นเนี่องจากมีช่วงตื่นที่เพิ่มขึ้น
จากงานวิจัยนี้แสดงให้เห็นว่าการนอนหลับไม่เพียงพอจะมีผลเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อม ในการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าการนอนไม่หลับมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ค่อยฯ เพิ่มขึ้นของการพัฒนาการเกิดภาวะสมองเสื่อมในคนที่มีสุขภาพดีและสติปัญญาดีจากการสังเกตุอาการ ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน 40 ปี จากการศึกษาพบว่า ภาวะนอนไม่หลับมีผลทำให้เกิดการเพิ่มของสาร Tau protein ในสมอง โดยการตรวจหาสารตัวนี้จากน้ำไขสันหลัง (CSF) นอกจากนี้ภาวะนอนไม่หลับก็มีผลทำให้มีการเพิ่มของสาร Beta-amyloid ซึ่งเป็นอีกสารอีกตัวหนึ่งที่ตรวจพบในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ เช่นกัน
PET scan แสดงให้เห็นการสะสมของสาร Tau protein (ภาพซ้ายสุดม Tau: สีแดง) และการสะสมของสาร Beta-amyloid (ภาพขวาสุด Beta-amyloid: สีแดง) ในผ.ป.โรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์
จากผลการศีกษาพบว่าระดับของสาร Tau protein ในพลาสม่าเพิ่มขึ้นทุกเย็นทุกเช้า เมื่อมีภาวะนอนไม่หลับ แต่ระดับของ Tau protein มีการลดลงในสภาวะที่มีการนอนหลับปกติทั้งในช่วงเย็นและช่วงเช้า และในขณะเดียวกันไม่พบความแตกต่างของสาร NfL ที่เป็นตัวบ่งบอกถึงความเสียหายทางระบบประสาททั้งช่วงเช้าและช่วงเย็น ในกรณีที่มีการนอนหลับปกติหรืออดนอน การคที่พบว่าระดับของ NfL ไม่ได้เปลี่ยนไปเนื่องจากการอดนอนหลับอย่างเฉียบพลันเป็นตัวบ่งชี้ว่าการอดนอนไม่ได้เป็นสาเหตุที่ทำให้เซลล์ประสาทได้รับอันตราย (neuroaxonal injury)อย่างเฉียบพลันโดยตรง แต่การอดนอนจะก่อให้เกิดการกระตุ้นทำให้มีการทำงานของเซลล์ประสาทที่มากเกินไปจนก่อให้เกิดมีการสะสมของสาร Tau protein ที่จะก่อให้เกิดโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ตามมา
มีคำแนะนำให้มีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อดูว่าวงจรการนอนหลับและการตื่น (circadian rhythm) ในมนุษย์ ถ้าเราไปปรับเปลี่ยนหรือมีความแปรปรวนของวงจรการนอนหลับและการตื่น เกิดขึ้นจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของสาร Tau protein หรือไม่
ในการศึกษาในอดีตที่ผ่านมาพบว่าภาวะนอนไม่หลับมีผลทำให้มีการสะสมของสาร Tau protein โดยเชื่อว่าภาวะที่นอนไม่หลับอาจจะส่งผลกระทบต่อสาร Tau protein และขบวนการฟอสโฟรีเลชั่นของสารตัวนี้ แต่ก็ยังไม่ชัดเจนว่ากระบวนการเหล่านี้จะเกิดขึ้นได้รวดเร็วแค่ไหน แต่จากการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าการสูญเสียการนอนหลับแค่คืนเดียวก็มีผลทำให้มีสาร Tau protein สูงขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญแต่ก็ไม่ได้มีผลทำให้มีทำลายเซลล์ประสาทโดยทันทีทันใดแต่เชื่อว่าการที่มีผลทำให้มี การกระตุ้นทำให้เซลล์สมองทำงานมากเกินไปจนก่อให้เกิดมีการสะสมของสาร Tau protein สูงขึ้นและการสะสมของสาร Tau protein ในเซลล์ประสาทสมองน่าจะเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดโรคสมองเสื่อมเสื่อมอัลไซเมอร์ตามมา
Reference
SLEEP 2019: 33rd Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies: Abstract Presented June 10, 2019.
Treating COVID-19: Tips and Practical point for Physicians
From Experienced of Suraj Saggar, DO, chief of infectious diseases at Holy Name Medical Center in Teaneck, New Jersey
Testing Unreliable: slow turnaround for tests, paired with low sensitivity as documented in Chinese data, makes them less useful.
“There were a lot of false negatives [in China], especially early on in asymptomatic patients, The Chinese realized early on that the sensitivity wasn’t good, he said, so they would add on a CT scan to diagnose the disease. But that’s not practical because the machines have to be shut down for cleaning after each case.
“Be better to rely on the symptom “triad” — fever, cough, and shortness of breath — to guide diagnosis. They also use chest X-rays and other lab markers — leukopenia, lymphopenia, monocytosis, transaminitis, elevated C-reactive protein, normal procalcitonin — to determine whether a patient has COVID-19. Elevated d-dimer may be particularly predictive of who might have respiratory failure,
COVID-19 symptoms can be very varied, Gastrointestinal symptoms, for instance, can precede pulmonary symptoms, therefore patient can be initially present alike food-related illness
About 80% of patients are male and unexpected young age of patients with more severe disease in US
Other trends, observing that central or morbid obesity seemed to indicate worse disease course, including the need for mechanical ventilation
“Obesity could be an issue because if they’re more likely to have sleep apnea, they may aspirate the virus and it makes it into the lungs,”
Disease course is still unpredictable, in some cases, patients seem to start improving, but then take a turn for the worse
Patients go from 2-, 3-, 4-liter nasal cannula to 50% venturi mask to high-flow oxygenation to 100% non-rebreather mask to BiPAP, then may have to intubate “That usually happens within 24 hours. And it’s a prolonged course of mechanical ventilation, more than 5 days.”
Chloroquine and zinc plus vitamin C,” can be helpful for its anti-inflammatory properties
investigational antiviral remdesivir under compassionate use protocols. While getting the drug has been relatively quick, there’s a narrow window for using it — patients need to be “sick but not too sick, That means they have to be intubated or on extra corporeal membrane oxygenation (ECMO), but they can’t have multi-organ dysfunction.
There’s been some talk about using the flu treatment oseltamivir (Tamiflu), and for those who develop acute respiratory distress syndrome due to cytokine storm, the anti-IL-6 drug tocilizumab (Actemra) may be considered.
Prone ventilation and using fluticasone (Flovent) or a phosphodiesterase-4 inhibitor to dilate the lungs for better aeration are also under consideration
To be cautious about using NSAIDs because there’s been some suggestion that these may prompt overexpression of ACE2 receptors, which the virus uses to enter the cell.
Reference
Medpage Today, by Kristina Fiore, Director of Enterprise & Investigative Reporting, MedPage March 19, 2020
What might happen: A huge portion of the world could become infected
About 40 to 70 percent of all adults around the world would catch the virus within a year. Lipsitch(Harvard epidemiologist) has since revised that estimate downward and with a greater range: He now estimates it’s “plausible” that 20 to 60 percent of adults will catch the disease. (If this comes to pass, while being bad, it’s not apocalyptic:
Most cases of Covid-19. are mild. But it does mean millions could die.)
If the virus cannot be contained, Lipsitch says, the only way for this to get under control is for 50 percent of people to become immune to it.
The better scenario: Public health measures slow the spread and buy scientists time to work on treatments
The pessimistic view: Because of the lag in testing, the outbreak might be further along — and therefore harder to contain — than authorities currently realize.
However, the development for the vaccine might be take about 1-2 years (it still could be a year or more before the safety and efficacy of these pharmaceuticals are proven).
The lucky scenario: Covid-19 naturally stops spreading as fast during the summer
For a variety of reasons, some viruses — but not all — become less transmissible as temperatures and humidity rise in the summer months. The viruses themselves may not live as long on surfaces in these conditions. Also, human behavior changes, and we spend less time in confined spaces.
That’s still a big unknown. “Just because some respiratory diseases, like flu, demonstrate seasonality doesn’t mean that Covid-19 will,” Maimuna Majumder, a Harvard epidemiologist, says.
